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广泛性腹腔粘连手术

  这个患者的腹腔粘连非常广泛,手术很有挑战性,在此之前,还没有类似的尝试。患者来自河北张家口,今年58岁,18年前完成过一次卵巢癌的根治手术,是下腹部的纵向中线切口。近些年来,经常性的肠梗阻反复发作,每年都有好几次。所经历的痛苦,使她定下决心,坚决要求手术治疗。气腹造影检查就预示患者的粘连不同寻常。我在患者右下腹进行穿刺注气,虽然手感基本正常,注气阻力并不大,但注气200ml左右,患者诉说右下腹有些轻微的胀痛,而继续注气似乎可以感觉到只是右下腹壁的局限性隆起,我初起疑心切口下隔墙样粘连妨碍腹内气体的顺利扩散,可拍压腹壁后,仍旧没有太多变化。我的信心终于动摇,确认该侧气腹操作失败,只得中止注气,回抽气体拔针。给患者解释几句,我决定在左下腹继续穿刺尝试。这次过程很顺利,随着注气量的增多,腹壁渐次膨隆,叩叩腹壁气腹成了,当时并没意识到完成这例造影得有多庆幸。扫描过后,我赶紧将原始数据转到工作站,进行图像的后处理和分析。让我惊讶的是患者腹壁的广泛性粘连。中上腹部是大面积的大网膜和横结肠粘连,脐部及下腹是小肠和系膜的隔墙样粘连,右下腹穿刺部位也有网膜粘连,因注入的气体已膨开。好在自己及时刹车,知难而退,没有一味蛮干。而左下腹也见有肠袢粘连。只有左侧中腹部和脐正下方才有区域性气腹空间。左下腹的穿刺针非常幸运地在肠袢间隙进入腹腔注气成功。

  如此广泛的腹壁粘连若要腹腔镜手术,差不多是要放弃的。且不说潜在的可能的脏性粘连还有多狠,就这些壁性粘连,左右的操作空间都不如意,如何去建立气腹,腹腔镜的观察孔放何处,操作孔如何安排,这些着实令我挠头。我用虚拟腹腔镜检,将腹内粘连情况动态展示给患者和家属观看,坦率地告知她们,这个微创手术没法做,粘连过于广泛,没有好的气腹操作空间。听了我的告知,她们非常失望,犹豫了许久,她们还是鼓足勇气,恳求我如何也要尝试努力一下,哪怕是失败病例,也甘心为增加我的经验而牺牲。我很感动这样的支持和理解,可完成如此广泛粘连的手术,毕竟不是热情和决心所能左右的。我支吾地应承患者的要求,预约手术的通知单发出后,我就没有一刻轻松过。要在麻醉前预先建成气腹,避免上台后气腹建不成的尴尬。右边是弥漫性腹壁粘连,没法进镜了,左边有隔墙样粘连,窄小的空间如何安排好腹腔镜观察孔和操作孔位置,才不至于操作时相互冲突。关键是如何才能将粘连松解的工作面顺利整出来,后面的工作是否能顺利进行,也只有术中明了患者的粘连具体状况才能知晓了。这些问题虽然作了些考虑,心中仍是忐忑不安。

  手术日是周一,科室排的手术特别多,肠粘连手术是不确定性术式,总是排在最后。下午五点多了,我再度给患者实施清醒状态的气腹,和麻醉后气腹建立的主要区别是能获得患者配合,没有必须成功的压力,进退自如。而麻醉后做腹壁穿刺注气是在脐孔,提拉患者腹壁都能顺利完成,但前提是脐周不能有粘连。若预先做好初步气腹,麻醉后再进一步完善气腹就安全简便多了。仿佛是命运的关照,再度气腹顺利建成,可进手术室还遥遥无期,只得等待。患者平卧床上,无法下地,要排尿也只能插导尿管,好在这些都事先和患者家属交代清楚,她们没有怨言地积极配合。千等万等,快到夜间10点,患者终于进了手术室,麻醉顺利完成,在初步气腹的基础上,在脐下无粘连区插入5mm径的充气Trocar,工作性气腹顺利建立,而后在脐水平左侧尽可能的侧方,做10mm径的Trocar穿刺,导入腹腔镜。这些工作的安全顺利完成,没有丝毫腹内脏器穿刺伤的顾虑,都要归功于术前的虚拟腹腔镜检。腹腔镜显示的粘连分布,和术前的结果毫无二致。脐下的操作孔,尽管受前腹壁隔墙样肠袢粘连的阻隔,腹腔镜的视线不能到达,但不妨碍插入器械从隔墙样粘连下方,悬挂的肠袢的底部间隙,伸入左下腹区域,进行直视下操作。这样在左下腹只要建立一个操作孔,就能顺当地进行左下腹及盆腔的手术操作。这是术前我最期待又不敢奢望的工作状态,真是上天的幸运安排,再不用担心空间局促,为器械相互干扰,施展不开而烦恼了。当左下腹和盆腔粘连松解完毕时,耻骨上的下腹正中区域又可安全地建立新的操作孔了,和左下腹的操作孔协同,安全顺利地完成了中下腹壁的肠管和网膜的粘连。随着腹壁粘连的依次松解,脐部区域就能安全成为放置腹腔镜观察孔了。而后续的中上腹的粘连松解,也就迎刃而解了。

  患者的腹腔粘连的确复杂,不仅有腹壁粘连广泛,还有肠袢间粘连、系膜间粘连,所幸粘连的界限较清楚,分离过程中,我们不断地更换着操作和观察孔,上下左右转战,如玩多米诺骨牌一样,一经启动就基本顺当。经历了三个多小时,当跨入了愚人节的时刻,手术终于完成。经过术后的短期康复治疗,患者消化道功能已完全恢复,没有任何并发症,期待着新的生活,每天高兴得不知怎样形容。原来一个怎样看都难办的手术,能用新思路克服技术难题,顺利完成,我也很开心。

图1:患者腹部原切口瘢痕和腹腔镜肠粘连松解术的穿刺口

图2:气腹造影CT扫描冠状位显示腹壁粘连的分布 

图3 虚拟腹腔镜检显示的中腹部粘连状况

图4:虚拟腹腔镜检从右侧显示中线偏左的腹壁纵向隔墙样粘连

图5 虚拟腹腔镜检从左侧看腹中线偏左侧的腹壁隔墙样粘连

图6  左下腹操作孔和脐部操作孔,天作之合,可完成左下腹及盆腔粘连松解操作。

图7 腹中线偏左侧的腹壁隔墙样粘连 

图8:隔墙样粘连的上部延伸到了上腹部,是横结肠和网膜的腹壁粘连

图9 右侧腹壁是肠袢和网膜的大面积粘连

图10 横结肠和小肠间的粘连

图11 小肠和腹壁粘连松解后,仍有系膜间粘连,使肠管迂曲 

图12 乙状结肠和小肠系膜间的粘连带

图13  左下腹肠管与侧腹壁形成坚韧的瘢痕粘连

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