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关于幽门螺旋杆菌的最新的共识

  今年9月,备受瞩目的《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识》(以下简称“京都共识”)正式发布(Gut2015,64:1353),引发领域内专家学者的热切关注。共识由来自日本胃肠病学会、欧洲H.pylori学组、亚太消化病学会和国际疾病分类(ICD)-11胃肠病组的专家共同制定,主要针对22个临床医生最为关注的问题,形成了24条共识建议,为临床医生在胃炎诊断、治疗和监测随访等诸多方面的临床实践提供参考。但学习共识并不是为了照搬其中的建议内容,如何结合共识建议和我国的具体实践,重视和规范我国H.pylori胃炎的诊治值得大家思考。

   京都共识主要围绕以下四个主题:

  ①慢性胃炎及十二指肠炎的新分类方法;

  ②H.pylori所致消化不良和功能性消化不良的临床鉴别;

  ③胃炎的合理诊断;

  ④H.pylori胃炎的治疗时机、方法和适应人群,提出了22个临床问题,达成的共识归纳为以下几点。

  ICD-11分类法中慢性胃炎的分类

  目前广泛使用的ICD-10对慢性胃炎的分类因未将H.pylori作为致病因素纳入分类体系,被认为已过时。共识建议采用新的、基于病因学的ICD-11分类法。对于胃炎的分类应根据胃炎的部位、组织学变化的严重程度和或内镜下的改变进行区分,且胃黏膜糜烂应与胃炎分开,在报告中单独描述。

  另外,京都共识认为H.pylori胃炎应被视为一种感染性疾病,即使患者无症状或并发症(如溃疡或胃癌)。

  与H.pylori感染相关的消化不良

  京都共识指出,H.pylori感染相关的消化不良是一种特殊类型的消化不良,对于此类患者,H.pylori根除治疗是一线治疗。如消化不良症状在H.pylori根除成功6~12月后消失,提示消化不良与H.pylori感染有关;如成功根除6~12月后症状仍持续存在,则应考虑功能性消化不良的可能。

  胃炎的诊断

  京都共识指出,经过适当培训的医生,可以通过影像增强的高清内镜检查,准确判断胃黏膜萎缩和肠化。

  胃组织学活检诊断推荐最新的悉尼标准,需评估胃体和胃窦处多个点的标本。萎缩和肠化的严重程度及范围与胃癌风险有关,京都共识推荐使用组织学分级方法如OLGA和OLGIM分级系统用于胃癌的风险评估。此外,血清学检查(胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ、Ⅰ/Ⅱ、H.pylori抗体)对评估胃癌高风险人群也具有一定的临床意义。

  对于H.pylori胃炎的筛查,京都共识认为应基于各个地区这一疾病的流行病学状况,筛查时机应该在胃黏膜萎缩和肠化发生之前。

  胃炎的治疗

  对于H.pylori阳性患者,均应进行H.pylori根除治疗(除非有抗衡方面考虑);对于无症状的阳性患者,根除治疗的最佳时机为胃黏膜萎缩发生之前。H.pylori根除能够预防胃癌的发生,风险下降的程度依赖于根除时胃黏膜萎缩的严重程度和范围。应强调的是,根除H.pylori并不能完全消除胃癌的风险,如患者仍存在胃癌风险(黏膜萎缩),应进行内镜和组织学随访。

  H.pylori根除方案应依据各个地区药敏试验的结果、抗生素使用情况和临床效果的数据来选择。H.pylori根除治疗后,应该常规检测H.pylori,非侵入性检查为首选。

  结合国情,重视和规范我国H.pylori胃炎的诊治

  此次京都共识从胃炎的分类、诊断及治疗等方面进行了中肯的论述,值得我们学习与借鉴。我国是胃癌高发国,而H.pylori感染已被证实为胃癌发生的特定病因。流行病学数据显示,我国大陆人群的H.pylori感染率高达40%~60%,感染者数量庞大。因此,广大临床医生应该重视和规范H.pylori胃炎的诊断和治疗,并将其作为我国胃癌一级预防的重要组成部分。

  对于京都共识中将H.pylori胃炎视为一种感染性疾病,并将H.pylori感染相关性消化不良单列出来,作为消化不良的一种特殊类型,应该说是客观合理的。将根除H.pylori作为H.pylori感染相关性消化不良的一线治疗,能使这类患者最大程度的获益。

  在胃炎的诊断中,京都共识强调组织学评估,胃黏膜病变的程度和范围与胃癌发生风险密切相关。京都共识鼓励临床医生采用图像增强高清内镜识别胃黏膜的肠化和萎缩,这对临床内镜医生的技术提出了更高的要求。对此,我国应加强对内镜医生的系统培训,增强其内镜下胃黏膜病变的识别能力。

  临床实践中我国是否应该实施“H.pylori检测和治疗”策略?

  鉴于H.pylori感染的潜在危害,京都共识推荐在普通人群中进行H.pylori感染筛查。为此,我国是否应该实施“H.pylori检测和治疗”策略呢?即对新近发生的消化不良患者如年龄<40岁(应根据当地上消化道肿瘤发病率调整),而且无报警症状(包括消化道出血、持续呕吐、近期体重显著减轻、吞咽困难、吞咽疼痛或腹部肿块等),可先用非侵入性方法(尿素呼气试验或粪便抗原试验)检测h.pylori,如阳性即行根除治疗。

  这一策略的益处是可以减少消化不良处理中的内镜检查,但有漏检肿瘤的风险。故在内镜检查费用高、上消化道肿瘤发病率低的国家和地区早已普遍实施这一策略。而我国内镜检查费用低,上消化道肿瘤发病率高,故在《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》中未予推荐。

  京都共识的发表及其中的观点使我们重新思考和审视这一策略。总体上,我国是胃癌高发国家,但地区分布不平衡。在胃癌低发区(<10/10万)实施“H.pylori检测和治疗”策略的安全性早已确立。在胃癌高发区如果降低年龄阈值(<30岁)也应该相对安全。事实上,我国h.pylori共识根除适应证“个人要求治疗”项中也包含了部分接受“h.pylori检测和治疗”策略的个体。

  实施“H.pylori检测和治疗”策略必须强调:①排除有报警症状和胃癌家族史者;②愿意胃镜检查者,先做胃镜;③根除治疗后症状未缓解者行胃镜检查。

  H.pylori胃炎患者如何规范进行H.pylori根除?

  京都共识提出,H.pylori感染者应给予根除治疗,除非有抗衡方面考虑。抗衡因素包括患者伴存疾病、社区高再感染率、卫生资源优先度安排等。根除H.pylori的潜在益处包括阻止胃黏膜损伤进展、减少传染源,阻止H.pylori相关性疾病的发生。

  但在看到根除H.pylori获益的同时,也应清醒看到我国面临的现实:人群中H.pylori感染率仍很高(40%~60%),感染的人口基数颇大;H.pylori耐药率高,根除率下降或显著下降;可能有较高的再感染率;不正规应用抗生素包括根除H.pylori问题突出。这些因素在很大程度上制约了我们全面筛查和根除H.pylori。

  基于京都共识的观点和我国的现状,对于临床医生而言,规范治疗H.pylori感染者是当下的关键。虽然京都共识对于具体的根除方案未给予明确推荐,但强调根除方案最好应基于当地的有效方案,理想的是采用个体药敏试验或社区抗生素敏感性或抗生素消费数据和临床结果数据。即强调“因地制宜”。

  铋剂四联疗法为我国推荐方案 基于循证医学随机对照研究的结果和我国的国情:H.pylori根除方案中克拉霉素、甲硝唑、喹诺酮类抗生素耐药率高,阿莫西林、呋喃唑酮、四环素耐药率低,铋剂可获得。因此,我国第四次共识推荐含铋剂的四联方案[铋剂+质子泵抑制剂(PPI)+2种抗菌药物],选用耐药率低的抗生素组合(阿莫西林、呋喃唑酮、四环素),疗程10/14天。应重视首次H.pylori的根除成功。

  强效抑酸PPI为根除方案 优选PPI是H.pylori根除治疗的基础用药,其主要作用是干扰H.pylori的生存环境以及通过多种途径加强抗生素的活性。PPI的作用是通过抑制胃酸分泌实现的,因此,选择具有强效抑酸作用的PPI将有利于提高H.pylori根除率。我国共识报告亦明确指出,选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响小的PPI,可提高H.pylori根除率。

  根除后复查根除后复查、随访同样重要 京都共识中指出,根除治疗后的复查不仅可以确认根除疗效,还可为人群中逐年递增的抗生素耐药情况及时尽早地提供预警(表现为根除失败率增加)。因此,临床医生应对此重视起来。

  另外,鉴于根除H.pylori无法完全消除胃癌风险,医生应对根除治疗的患者进行胃癌风险评估,对存在胃癌发生风险的患者进行长期随访。

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