为什么最高法院即将出台的奥巴马医改裁决很重要

自《平价医疗法案》(又名“奥巴马医改”)成为法律以来的五年中,它经受住了众议院约 60 次召回尝试和美国最高法院的一项重大挑战。 众议院的大部分投票只不过是提升共和党资格的机会,但最新的法律挑战可能会改变 2010 年旨在帮助数百万未投保美国人获得医疗保险并降低医疗保健成本的法律的游戏规则。

有争议的是一些看似微不足道的东西:税收补贴。 弗吉尼亚豪华轿车司机大卫金和其他三名弗吉尼亚居民提起诉讼,挑战联邦政府根据平价医疗法案 (ACA) 制定的税收补贴方法。 由美国卫生与公共服务部部长 Sylvia Burwell 以法庭案件的名义正式代表的政府坚持认为,法律允许个人通过法律创建的任何健康保险市场购买健康保险——无论是华盛顿州还是州经营它——有资格获得税收补贴来支付该保险。 (市场是健康保险价格比较网站,消费者可以使用它来为自己找到最佳计划——有点像 Expedia 旅游网站只提供保险。)但挑战者认为 2010 年的法律只允许来自拥有自己州的州的个人- 经营健康交易所——而不是依赖联邦交易所的大多数州——来申请这些补贴。 因此,最高法院三年来第二次有效地考虑法律如何帮助满足数百万中等收入美国人的保险需求。 预计 9 名最高法院法官将在 金诉伯威尔案 本月晚些时候的案件。

什么危在旦夕

在奥巴马医改政策下,数百万收入微薄的美国人能够在税收补贴的帮助下获得医疗保险,这有助于降低其成本。 这些补贴帮助生病和健康的人购买保险,这有助于将消费者的成本保持在较低水平,因为并非保险池中的每个人都有高额账单。 如果没有补贴,很可能只有病情最严重的低收入者才会继续购买保险。 这种转变将提高医疗保险费,因为更健康的人将不再有助​​于抵消患病者的成本。

结果,补贴成了ACA的致命弱点。 只有 16 个州和哥伦比亚特区建立了自己的健康市场(或由联邦政府部分支持的市场); 其余 34 个州依靠联邦交易所来提供该服务。 现在 金诉伯威尔案 最高法院的案件将决定通过联邦交易所购买健康保险的人是否仍有资格获得补贴。

对补贴的混战怎么可能对医疗保健法造成重大打击? 如果法院裁决反对联邦政府,那么依赖联邦交易所的 34 个州的个人仍需要遵守法律的个人授权,其中规定美国人必须购买健康保险,否则将面临罚款。 但他们将不再有资格获得有助于使保险更实惠的联邦税收补贴。 相反,他们将不得不自费支付更多的保险费用。 如果他们无法支付,那么他们将因未购买健康保险而被罚款。 而且由于他们没有保险,他们在寻求护理时还必须在医生办公室或医院支付更高的费用,从而破坏了 ACA 的规定,以最大限度地减少医疗保健费用。

根据奥巴马医改,根据法律规定,收入在联邦贫困线 100% 至 400% 之间、在“国家建立”的市场上购买医疗保险的人可能会获得补贴。这四个词位于案例,因为如果“州”被严格定义为 50 个州之一(如原告所称),那么使用联邦交换的州将没有资格使用补贴。如果将“州”解释为更广泛——作为联邦例如,联邦交易所的州将有资格获得补贴。

健康交流地图
资料来源:Henry J. Kaiser 家庭基金会

如果最高法院本月对伯威尔部长和联邦政府作出裁决,依赖联邦促进的健康交换的 34 个州的个人将无法获得有助于购买保险的税收补贴。

如果最高法院裁定反对政府,会发生什么?

如果最高法院裁定反对政府,那么这 34 个州的补贴可能会在决定后数周内取消。 此举将对医疗保健成本产生连锁反应,因为最有可能继续购买保险(并自费承担这笔费用)的低收入人群将是病情最严重的人。 因此,未来几年,在交易所购物的其他人的保险费可能会上涨——包括那些保险从未得到补贴的人。 由非营利、无党派研究小组兰德公司进行的一项研究发现,如果最高法院裁定反对联邦政府(取消补贴),那么受影响州的保险参保人数可能会下降约 70%,留下超过 9%百万人没有保险。 此外,根据他们的分析,这些州没有补贴的个人的保费成本将增加 47%。

更糟糕的是,许多依赖联邦交易所的州也没有扩大医疗补助以覆盖更多低收入人群(正如 ACA 所允许的那样)。 这意味着更多的低收入人群在保险市场购买保单,而不是在其他情况下。

谁来解决问题?

如果补贴取消,国会将需要采取立法行动,帮助未投保的美国人仍然获得保险。 由于共和党人控制着众议院和参议院,他们需要带头通过立法以减轻法院决定的影响。 一种选择是简单地通过一项立法修正,扩大 2010 年的平价医疗法案,允许“州”也指联邦交易所——允许所有州的个人有资格获得补贴。 然后一切都可以像以前一样进行。 或者,众议院提出了用税收抵免代替补贴的计划,以帮助受影响州的人们购买保险。 其他选项将随着时间的推移逐步取消补贴。 参议员罗恩·约翰逊(Ron Johnson)和 29 位共同发起人提出的一项提议将把补贴维持到 2017 年 8 月,同时取消 ACA 要求个人和雇主首先购买保险的规定——该法案的核心内容。 但是,如果没有强制要求每个人都购买健康保险,其价格预计会上涨,因为健康的人可能不会选择购买保险。

如果政府赢了怎么办?
如果最高法院对行政部门进行裁决——为各州通过联邦交易所获得服务保持补贴——那么一切都将保持原样。

如果他们输了,受影响的州是否有应急计划?

34 个受影响州的卫生官员必须为法院做出的任何决定做好准备。 然而,到 6 月底,许多州的立法会议将休会,因此很可能必须召开特别会议来解决失去补贴的后果。 在法院做出决定之前,一些州今年先发制人地提出了新法案,要么禁止建立州交易所(如今年颁布的阿肯色州法律),要么在法院裁决反对联邦政府的情况下创建一个交易所(例如,佛罗里达州法案于 2015 年 5 月在委员会中死亡)。 正如美国国家卫生政策研究院所建议的那样,“在决定和下一个交换医疗保险的开放注册期之间只有四个月的时间,即 2015 年 11 月 1 日,寻求提供新的保险选择的州需要迅速采取行动提供选择2016 计划年度。”

法院可能倾向于哪种方式?

很难预测法院将如何裁决。 预计 Elena Kagan、Sonia Sotomayor、Stephen Breyer 和 Ruth Bader Ginsburg 法官将支持联邦政府的补贴。 塞缪尔·阿利托、安东宁·斯卡利亚和克拉伦斯·托马斯大法官可能会反对他们。 但首席大法官约翰·罗伯茨和大法官安东尼·肯尼迪是外卡。 肯尼迪在 3 月份的口头辩论中对挑战者的律师说,“如果我们采纳你的论点,就会存在严重的宪法问题”,他似乎对联邦政府表示了一丝支持。 尽管如此,法官也驳回了联邦政府提出的一些论点。 罗伯茨在争论中几乎什么也没说,他的观点基本无人知晓。 最后,肯尼迪或罗伯茨需要投票支持联邦政府才能维持补贴。

为什么 2012 年最高法院关于 ACA 的裁决不是法律的最终决定?

2012 年和 2015 年的案件都取决于如何支付 ACA。 2012 年案件中的一个主要法律问题集中在要求每个人都购买保险是否合法——个人授权问题。 2015 年的这个案例正在考虑用于支付保险费的补贴的合法性。 在 2012 年案件中代表原告的同一位律师 Michael Carvin 在 2015 年对医疗保健法的挑战中代表原告。

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